Health Day logo

Διαφήμιση
Διαφήμιση
Διαφήμιση
Διαφήμιση
Διαφήμιση

Facebook

Da Vinci Προστατεκτομή: Νο1 επιλογή στη θεραπεία του καρκίνου του προστάτη
Εκτύπωση E-mail

Σήμερα  περισσότεροι από 80% των ασθενών που χειρουργούνται για καρκίνο του προστάτη στις ΗΠΑ υποβάλλονται σε ρομποτική προστατεκτομή. Στη θεραπεία του καρκίνου του προστάτη η χειρουργική εργασία στην κλίμακα του χιλιοστού κάνει την διαφορά.

 

 

Γράφει ο Βασίλης Πουλάκης, Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Giessen, Γερμανίας, Αναπληρωτής Καθηγητής, Πανεπιστημίου Φρανκφούρτης, Γερμανίας, Δ/ντής Ουρολογικής Κλινικής, Λαπαροσκοπικής, Ρομποτικής & Ελάχιστα Επεμβατικής Ουρολογίας, Metropolitan Hospital

Πρόκειται για μικροχειρουργική. Λεπτότατες νευρικές ίνες και αιμοφόρα αγγεία είναι σ' επαφή με τον προστάτη. Για να διατηρηθούν αυτά τα νεύρα πρέπει με ακρίβεια και “μαστοριά” να ξεχωριστούν από τον προστάτη πριν την ριζική αφαίρεσή του.
Η ακρίβεια των χειρισμών, η δυνατότητα να υπάρχουν μέσα στην κλειστή κοιλιά του ασθενούς δύο μικροσκοπικά χεράκια που εκτελούν με την ίδια και μεγαλύτερη ευλυγισία και ελευθερία τις κινήσεις του ανθρώπινου καρπού, η μεγεθυμένη και τρισδιάστατη εικόνα και ο έλεγχος που παρέχει το ρομποτικό σύστημα da Vinci συμβάλει στην αφαίρεση του προστάτη, που έχει προσβληθεί από καρκίνο, διατηρώντας ταυτόχρονα τα σπουδαία στυτικά νεύρα και αιμοφόρα αγγεία.
Σχετικά με τον έλεγχο του καρκίνου, η da Vinci προστατεκτομή εμφανίζει παρόμοια ή και λιγότερα θετικά χειρουργικά όρια (εννοώντας όρια με καρκινικά κύτταρα που πιθανόν να έμειναν πίσω), σε σύγκριση μ' άλλες μορφές χειρουργικής θεραπείας όπως αποδεικνύεται σε μεγάλες συγκριτικές μελέτες.
Οι ασθενείς με καρκίνο του προστάτη ανησυχούν επίσης για την εγκράτεια των ούρων και την σεξουαλική λειτουργία μετά την θεραπεία. Όλες οι μέχρι τώρα μεγάλες μελέτες δείχνουν ότι η da Vinci προστατεκτομή παρουσιάζει γρηγορότερη επάνοδο της εγκράτειας των ούρων και χαμηλότερα ποσοστά πόνου σε σύγκριση με τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ακτινοθεραπεία (βραχυθεραπεία). Διάφορες επίσης μελέτες δείχνουν ότι οι ασθενείς που ήταν προηγουμένως σεξουαλικά ικανοί παρουσιάζουν πλήρη ανάρρωση της σεξουαλικής τους λειτουργίας (οριζόμενη σαν στύση ικανή για κολπική διείσδυση) μέσα σ' ένα έτος από την da Vinci προστατεκτομη. Η περίοδος ανάρρωσης μπορεί να επιταχυνθεί, μέσω ενός ειδικού προγράμματος ανάρρωσης της στυτικής λειτουργίας με την χρήση ασκήσεων και φαρμάκων.
Είναι σημαντικό να υπογραμμισθεί ότι η επέμβαση με το da Vinci δεν εκτελείται από το ρομπότ αλλά ο χειρουργός έχει πάντα τον απόλυτο έλεγχο κάθε χειρουργικού βήματος με την βοήθεια της ρομποτικής χειρουργικής πλατφόρμας.


Πώς εκτελείται η da Vinci Ριζική Προστατεκτομή;
Η ρομποτική ριζική προστατεκτομή εκτελείται υπό γενική αναισθησία. Αν και ο χειρουργικός χρόνος διαφέρει από ασθενή σε ασθενή, ο μέσος όρος χειρουργικού χρόνου κυμαίνεται από 1,5 έως 3 ώρες.
Κατά την ρομποτική προστατεκτομή 5 μικρές οπές μικρότερες του ενός εκατοστού πραγματοποιούνται στην κάτω κοιλιά μέσα από τις οποίες περνούν ειδικοί σωληνίσκοι (τα λεγόμενα τροκάρ) οι οποίες επιτρέπουν την ταχεία είσοδο και έξοδο των λαπαροσκοπικών και ρομποτικών εργαλείων στο εσωτερικό της κοιλιάς του ασθενή.
Η κοιλιά γεμίζει με το αδρανές αέριο διοξείδιο του άνθρακα δημιουργώντας έτσι ένα μεγαλύτερο χώρο εργασίας στον χειρουργό για να ολοκληρώσει την επέμβαση. Αυτό το αέριο εκκενώνεται από την κοιλιά στο τέλος του χειρουργείου. Ο χειρουργός χειρίζεται 3 πολυ-αρθρωτά όργανα για να φέρει σε πέρας με ακρίβεια, λεπτότητα και σταθερότητα το δύσκολο έργο του διαχωρισμού των ιστών, της αιμόστασης, της κοπής και συρραφής με την ίδια και ανώτερη δεξιότητα από εκείνη του ανθρώπινου καρπού.
Επιπλέον ο χειρουργός ελέγχει μία στεροσκοπική οπτική που συνδέεται μία υψηλής ευκρίνειας κάμερα η οποία εξασφαλίζει μία τρισδιάστατη υψηλής ευκρίνειας όραση της εσωτερικής ανατομίας του ασθενή. Ένας έμπειρος χειρουργός λειτουργεί σαν βοηθός και στέκεται δίπλα στο χειρουργικό τραπέζι βοηθώντας τον ρομποτικό χειρουργό κρατώντας ανοιχτό το χειρουργικό πεδίο, αναρροφώντας και καθαρίζοντας, χρησιμοποιώντας όργανα που εισέρχονται μέσα από τα δύο βοηθητικά τροκάρ.
Το ρομποτικό σύστημα da Vinci προσαρμόζεται στα τροκάρ πριν την έναρξη της επέμβασης. Mε τον ρομποτικό χειρουργό να κάθεται μόλις ελάχιστα μέτρα δίπλα από το χειρουργικό τραπέζι στην χειρουργική κονσόλα, τα ρομποτικά όργανα ελέγχονται από τον χειρουργό σε πραγματικό χρόνο με υψηλή ακρίβεια κλιμακωτής κίνησης.
Ο προστάτης απελευθερώνεται από την ουροδόχο κύστη και την ουρήθρα διατηρώντας τα λεπτά στυτικά νεύρα, εφόσον αυτό είναι εφικτό από την έκταση του καρκίνου, με σκοπό να έχει ο ασθενής αυτόματες στύσεις μετά την ανάρρωση από το χειρουργείο.
Οι πυελικοί λεμφαδένες, οι οποίοι μπορεί να έχουν προσβληθεί από καρκίνο, αφαιρούνται, όταν χρειάζεται για να γίνει καλύτερη εκτίμηση της εξάπλωσης του όγκου του προστάτη. Τέλος, η ουροδόχος κύστη συρράπτεται με την ουρήθρα για την αποκατάσταση της συνέχειας της αποχετέτευσης των ούρων. Η θερμική ενέργεια περιορίζεται στο ελάχιστο κατά την διάρκεια της εκτομής του προστάτη για την αποφυγή βλάβης των λεπτεπίλεπτων στυτικών νεύρων και μυών που ελέγχουν την στύση του πέους και την εγκράτεια των ούρων.
Όταν ο προστάτης και οι λεμφαδένες απελευθερωθούν από τους γύρω ιστούς τοποθετούνται αμέσως σε πλαστικό σάκο, ο οποίος αφαιρείται ανέπαφος στο τέλος της επέμβασης διαμέσου μίας από τις προϋπάρχουσες οπές, η οποία μεγεθύνεται ανάλογα για να περάσει και να εξέλθει ο σάκος που περιέχει τον προστάτη με τους λεμφαδένες. Έτσι ο προστάτης ούτε κομματιάζεται ούτε καρκινικά κύτταρα διασκορπίζονται. Μία λεπτή παροχέτευση τοποθετείται στην περιοχή της επέμβασης για να εκκενώνει τα υγρά της επέμβασης και εξέρχεται διαμέσου μίας από τις οπές των τροκάρ. Επίσης τοποθετείται ένας καθετήρας διαμέσου της ουρήθρας στην ουροδόχο κύστη λειτουργώντας σαν γέφυρα για την γρήγορη επούλωση της αναστόμωσης, της συρραφής ανάμεσα στην κύστη και στην ουρήθρα. Οι οπές των τροκάρ και η μικρή τομή, μέσα από την οποία πέρασε ο πλαστικός σάκος που περιείχε τον προστάτη, συρράπτονται χρησιμοποιώντας τεχνικές πλαστικής χειρουργικής για ελαχιστοποίηση των ουλών. Τα σημάδια της επέμβσης απορροφούνται ταχύτατα και ένα μήνα μετά φαίνονται μόνο ελάχιστα.

Πιθανοί κίνδυνοι και επιπλοκές
Όπως με κάθε μεγάλο χειρουργείο οι επιπλοκές, αν και πολύ σπάνιες, μπορεί να συμβούν και με την ρομποτική προστατεκτομή. Η πιθανότητα των επιπλοκών εξαρτάται κυρίως από την εμπειρία του χειρουργού και την προηγούμενη κατάσταση του ασθενούς. Οι πιθανοί κίνδυνοι και επιπλοκές περιλαμβάνουν:
•    Αιμορραγία: Η απώλεια αίματος κατά την διάρκεια της ρομποτικής επέμβασης είναι λιγότερη από 100 ml και η ανάγκη για μετάγγιση αίματος μικρότερη από 2% των περιπτώσεων. Αντίθετα στην ανοιχτή ριζική προστατεκτομή τα ποσοστά μεταγγίσεων φτάνουν μέχρι και 30%.
•    Λοιμώξεις: Με την χρήση των ενδοφλέβιων αντιβιοτικών ο κίνδυνος λοιμώξεων είναι εξαιρετικά σπάνιος.
•    Μετεγχειρητική κήλη: Λόγω των μικροσκοπικών λαπαροσκοπικών οπών σπάνια αναπτύσσονται κήλες σ' αυτές τις θέσεις. Επιπλέον, η μεγαλύτερη τομή, μέσα από την οποία αφαιρέθηκε σε πλαστικό σάκο ο προστάτης, συρράφεται προσεκτικά για να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος μετεγχειρητικών κηλών.
•    Τραυματισμός γειτονικών οργάνων: Επειδή η ρομποτική προστατεκτομή εκτελείται υπό συνεχή οπτική παρακολούθηση και μάλιστα μεγεθυμένη 10-15 φορές και τρισδιάστατη και τα ρομποτικά εργαλεία κινούνται μ' εξαιρετική ακρίβεια χιλιοστού ο κίνδυνος ανεπιθύμητου τραυματισμού ενός γειτονικού οργάνου είναι πολύ περιορισμένος. Το παχύ και το λεπτό έντερο, η ουροδόχος κύστη, η ουρήθρα τα αιμοφόρα αγγεία και τα νεύρα είναι σε άμεση γειτονία και ορισμένες φορές σε επαφή με τον προστάτη και μπορεί να τραυματισθούν με την ίδια και μεγαλύτερη συχνότητα και στην ανοιχτή επέμβαση που θεωρείται πιο τραυματική. Προσωρινή νευρική ή μυϊκή βλάβη στα άκρα μπορεί να συμβεί σπάνια και είναι συνήθως αποτέλεσμα της τοποθέτησης του ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι.
•    Μετατροπή σε συμβατικό λαπαροσκοπικό ή ανοιχτό χειρουργείο: Σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις όταν παρουσιασθούν επιπλοκές ή δυσκολία στην συνέχεια της ρομποτικής επέμβασης η μετατροπή σε συμβατική λαπαροσκοπική ή ακόμα και σε ανοιχτή επέμβαση είναι αναγκαία. Αυτό συμβαίνει σε ποσοστό μικρότερο από 1%. Ενδεικτικά στις τελευταίες 500 ρομποτικές ριζικές προστατεκτομές που πραγματοποίησα προσωπικά δεν υπήρξε καμία τέτοια ανάγκη.
•    Ακράτεια ούρων: Εκτός των άλλων το σπουδαιότερο πλεονέκτημα της ρομποτικής προστατεκτομής είναι τα αυξημένα ποσοστά πρώιμης εγκράτειας των ούρων. Στα δικά μου χέρια οι μισοί και πλέον ασθενείς είναι εγκρατείς (χρησιμοποιώντας 0 με 1 πάνα ακράτειας) με την αφαίρεση του καθετήρα μία εβδομάδα μετά την ρομποτική προστατεκτομή. Αυτός είναι και ο λόγος που δεν εκτελώ πια την συμβατική λαπαροσκοπική ή και την ανοιχτή ριζική προστατεκτομή γιατί αυτές οι μορφές ριζικού χειρουργείου έχουν πολύ χειρότερα αποτελέσματα εγκράτειας σε σχέση με την ρομποτική επέμβαση. Οι υπόλοιποι ασθενείς υποφέρουν από προσωρινή και μικρού βαθμού ακράτεια, η οποία βελτιώνεται με την πάροδο του χρόνου. Οι περισσότεροι ασθενείς (>90%) είναι εγκρατείς σε 3 μήνες μετά την ρομποτική επέμβαση. Στους ασθενείς δίνονται οδηγίες για την διενέργεια ειδικών ασκήσεων (των λεγομένων ασκήσεων Kegel) για την τόνωση των μυών του πυελικού εδάφους με σκοπό την γρηγορότερη ανάρρωση του ελέγχου των ούρων.
•    Στυτική δυσλειτουργία: Στην ανοιχτή ριζική προστατεκτομή, η στυτική δυσλειτουργία μπορεί να είναι μία συχνότερη και πιο βασανιστική ανεπιθύμητη κατάσταση συγκρινόμενη με την ακράτεια ούρων ακόμη και να διενεργήθηκε νευροπροστατευτική τεχνική. Αντίθετα με ρομποτική τεχνολογία έχουμε για πρώτη φορά την δυνατότητα ν' αναγνωρίζουμε με ασφάλεια και να διατηρούμε στο μέγιστο δυνατό βαθμό τα στυτικά νεύρα στις περισσότερες περιπτώσεις ακόμη καλύτερα και πιο αποτελεσματικά σε σύγκριση με το ανοιχτό χειρουργείο. Η επάνοδος της στυτικής λειτουργίας μετά την ριζική προστατεκτομή είναι πολυπαραγοντική, εξαρτάται από πολλούς και διαφορετικούς παράγοντες, όπως την ηλικία του ασθενή, το βαθμό της προηγούμενης σεξουαλικής λειτουργίας, την τεχνική ακρίβεια της νευροπροστατευτικής χειρουργικής τεχνικής και τον χρόνο που πέρασε από το χειρουργείο. Τα μικροσκοπικά και ευαίσθητα στυτικά νεύρα απαιτούν συνήθως 12 με 18 μήνες για ν' αναρρώσουν πλήρως. Ο ασθενής υποβάλλεται σ' αυτό το χρονικό διάστημα σε διάφορες θεραπείες για την ταχύτερη αποκατάσταση των φυσιολογικών και αυθόρμητων στύσεων, όπως πχ λαμβάνοντας διάφορα φάρμακα (π.χ. Viagra, Cialis, Levitra) ή χρησιμοποιώντας αντλίες κενού για πρόκληση στύσεων ή ενδοπεϊκές ενέσεις. Αυτές οι θεραπείες είναι σε περίπτωση πλήρους διατήρησης των αγγειονευρωδών δεματίων προσωρινές και διατηρούν την αιμάτωση στο πέος αναμένοντας την ανάρρωση της λειτουργίας των στυτικών νεύρων.
•    Διαφυγή ούρων στην κύστοουρηθρική αναστόμωση: Σε μία εβδομάδα μετά το ρομποτικό χειρουργείο και πριν από την αφαίρεση του καθετήρα διενεργείται μία ακτινογραφία της ουροδόχου κύστης με σκιαγραφικό, οποία ονομάζεται κυστεογραφία. Αυτή η εξέταση γίνεται για τον έλεγχο της στεγανότητας και του βαθμού επούλωσης της αναστόμωσης. Στο ανοιχτό χειρουργείο ο καθετήρας αφαιρείται συνήθως μετά από 3 εβδομάδες, γιατι η κυστεοουρηθρική αναστόμωση δεν μπορεί να γίνει ανοιχτά με την ίδια ακρίβεια όπως ρομποτικά. Σε σπάνιες περιπτώσεις, όταν ανακαλυφθεί μία μικρή διαφυγή στην κυστεογραφία παραμένει ο καθετήρας για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Αυτή η διαφυγή των ούρων απορροφάται από μόνη της σύντομα χωρίς επιπρόσθετη χειρουργική επέμβαση.